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1
Ministero della Salute
DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE E DELL’ORDINAMENTO DEL S
SN
DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SAN
I
TARIA
Ex UFFICIO II
D
ecreto ministeriale
del
23.11.2012 (G.U. n 33 del 8 febbraio 2013)
Definizione de
l periodo m
i-
nimo di validità dell’attestato di esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni sanit
a-
rie
Richiami
normativi
Secondo
quanto
previ
sto
dell’art.
4
, comma 4
bis
,
del decreto legge
9 febbraio 2012, n. 5,
convert
i-
to nella legge
4 aprile 2012, n. 35
,
è stat
o
emanato
il
decreto ministeri
a
le
del
23.11.201
2
a
vente
come oggetto
“Definizione del periodo minimo di validità dell’attestato di esenzione dalla part
e-
cipazione al cost
o delle prestazioni sanitarie
,
pubblicato sulla Gazzetta ufficiale n. 33
dell’8.2.2013.
Tale decreto
individua
il periodo minimo di validità dell’attestato di esenzione dalla part
e
cipazione
al costo delle prestazioni sanitarie
per ciascuna delle
malattie
croniche e inval
i
danti di cui al
d
.m.
28 maggio 1999, n. 329, e successive modificazioni e int
e
grazioni.
Avvertenze generali
Le Aziende sanitarie locali rilasc
eran
no i nuovi attestati, con validità non inferiore a quella fiss
a-
ta dal decreto, “in occasion
e del rinnovo degli attestati già in possesso degli aventi diritto”. Ciò
s
i
gnifica che le Asl non sono tenute a revocare gli attestati
che hanno
durata diversa da quella
fissata nel decreto, prima della loro sc
a
denza.
L’individuazione di una durata limitat
a
dell’attestato di esenzione
non preclud
e
natura
l
mente
il
diritto dell’assistito a
ll’
eventuale
rilascio di un nuovo attestato
, nel caso in cui, alla scadenza,
persista la condizione di malattia
.
Le Regioni hanno
facoltà di fissare periodi di validità
del
l’attestato
diversi
, ma mai inferiori a
quelli indicati nel decreto in
questione.
Metodologia adottata
L
’allegato al decr
eto in oggetto
riporta:
a)
il codice identific
a
tivo
ICD9
CM della specifica condizione
clinica o forma morbosa
; b)
la defin
i
zione dell
a specifica condizione clinica o forma morbosa
; c)
il
2
codice di esenzione completo
di codifica ICD9CM; d) la patologia c
r
o
nica oggetto di esenzione cui
afferisce; e)
la durata
minima
di validità dell’attestato
;
P
er ogni condizione o malattia
cronica es
ente
sono state
prese in esame
le singole forme morbose
,
identificate dal
secondo gruppo di cifre in base a
l
la classificazione ICD
-
9
-
CM
.
Ciò perchè
all’interno
del
lo stesso codice
di esenzione
(prime tre cifre del codice completo) possono essere presenti
p
a-
tologie
diverse o
con diversa evoluzione clinica
.
I criteri per
la definizione dei
periodi minimi di v
a-
lidità dell’attestato
d
i esenzione
ha
n
no tenuto con
to del fatto che alcune di esse
sono suscettibili
di guarigione.
P
er
le altre
la durata dell’attestat
o di esenzione deve essere illimit
a
ta.
Per le
condizioni
o forme morbose
per le quali
,
in base ad
evidenze cliniche e dati di lett
e
ratura,
vi
è
la possibilità di guarigione
(vedi elenco di seguito)
,
per definire il
periodo m
i
nimo di
validità
dell’attesta
to si è tenuto conto
di quanto previsto dalle linee guid
a r
elat
i
vamente
alla
durata del
trattamento
(es. tubercolosi, asma),
e
/o alla
data di esecuzione
del follo
w
-
up
.
(es. epatite cronica
att
i
va)
.
1
1.
ANORESSIA NERVOSA
(
005.307.1
)
2.
BULIMIA
(
005.307.51
)
3.
ASMA
(
007.493
)
4.
EPATITE CRONICA
(
016.571.4
)
5.
EPATITE VIRALE B CRONICA, SENZA MENZIONE DI COMA EPATICO, SENZA MENZIONE DI EPATITE
DELTA
(
016.070.32
)
6.
EPATITE VIRALE B CRONICA, SENZA MENZIONE DI COMA EPATICO, CON EPATITE DELTA
(
016.070.33
)
7.
EPATITE C CRONICA SEN
ZA MENZIONE DI COMA EPATICO
(
016.070.54
)
8.
EPATITE VIRALE NON SPECIFICATA SENZA MENZIONE DI COMA EP
A
TICO
(
016.070.9
)
9.
GOZZO TOSSICO UNINODULARE
(
035.242.1
)
10.
GOZZO NODULARE TOSSICO NON SPECIFICATO
(
035.242.3
)
11.
INFEZIONE TUBERCOLARE PRIMARIA
(
055.010
)
12.
TUBER
COLOSI POLMONARE
(
055.011
)
13.
ALTRE FORME DI TUBERCOLOSI DELL'APPARATO RESPIR
A
TORIO
(
055.012
)
14.
TUBERCOLOSI DELLE MENINGI E DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
(
055.013
)
15.
TUBERCOLOSI DELL'INTESTINO, DEL PERITONEO E DELLE GHIANDOLE MESENTERICHE
(
055.014
)
16.
TUBERCOLOS
I DELLE OSSA E DELLE ARTICOLAZIONI
(
055.015
)
17.
TUBERCOLOSI DELL'APPARATO GENITOURINARIO
(
055.016
)
18.
TUBERCOLOSI DEGLI ALTRI ORGANI
(
055.017
)
19.
TUBERCOLOSI MILIARE
(
055.018
)
20.
TIROIDITE LINFOCITARIA CRONICA
(
056.245.2
)
1
In particolare, per quanto attiene ad anoressia e bulimia, si è preso come riferimento il doppio del
la durata minima
di soggiorno in strutture protette; per l’asma bronchiale la durata mas
sima raccomandata della immunoterapia spec
i-
fica (WHO, WAO, GINA, ARIA); per l’epatite cronica attiva l’intervallo massimo previsto per il contr
ollo bioptico (co
n-
sensus conference NIH, linee guida AISF); per il morbo di Basedow e gli altri ipertiroidismi,
( Ra
c
comandazioni per la
diagnostica delle malattie tiroidee SNLG 2012, The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Tas
kforce on
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Ca
n
cer 2012); per le
forme tubercolari
il doppio della durata dello schema
di
trattamento più lungo (trattamento breve + tra
t
tamento della eventuale recidiva
Federazione Italiana contro la
Tubercolosi); per la
Tiroidite di Hashimoto
la durata media del trattamento per ipotiroidismo prima del follow up (l
i-
nee guida Amer
i
can tyroid
association).
3
R
imangono
invariati
i
tempi di validi
tà dell’attestato
già previsti
dal decreto 329
/1999
e suc
ce
s-
sive
modifiche e dalle indicazioni fornite dalla ci
r
colare
n.
13
del 13 Dicembre 2001
Indicazioni per
l'applicazione dei Regolamenti relativi all’esenzione per malattie cr
o
niche e rare
per le seg
uenti
malattie o condizi
o
ni
:
1.
DIPENDENZA DA SOSTANZE STUPEFACENTI, PSICOTROPE E DA ALC
O
OL
2
(
014.
303 e 014.
304
)
2.
NEONATI PREMATURI, IMMATURI, A TERMINE CON RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA NEONAT
A-
LE
3
(
040
)
3.
SOGGETTI AFFETTI DA PATOLOGIE NEOPLASTICHE MALIGNE
E DA TUMORI DI COMPORTAMENTO
INCERTO
4
(048)
4.
SOGGETTI IN ATTESA DI TRAPIANTO ( RENE, CUORE, POLMONE, FEGATO, PANCREAS, CORNEA, M
I-
DOLLO) (050)
Particolare attenzione è stata riservata al
le
patologie cardiovascolari
per le quali è possib
i
le una
risoluzione
a seguito di procedure interventistiche
(
chirurgia, microchirurgia, radiologia intervent
i-
stica, ecc)
.
Per queste
è stata prevista una durata minima di esenzione di 3 mesi dalla data
di es
e-
cuzione dell’intervento;
qualora
non venga eseguita alcuna procedur
a correttiva la durata
d
ell’attestato rimane illimitata
(vedi ele
n
co).
1.
MALATTIE DELLA VALVOLA MITRALE
(
002.394
)
2.
MALATTIE DELLA VALVOLA AORTICA
(
002.395
)
3.
MALATTIE DELLE VALVOLE MITRALE E AORTICA
(
002.396
)
4.
MALATTIE DI ALTRE STRUTTURE ENDOCARDICHE
(
00
2.397
)
5.
ALTRE MALATTIE DELL'ENDOCARDIO
(
002.424
)
6.
DISTURBI FUNZIONALI CONSEGUENTI A CHIRURGIA CA
R
DIACA
(
002.429.4
)
7.
OCCLUSIONE E STENOSI DELLE ARTERIE PRECEREBRALI
(
002.433
)
8.
OCCLUSIONE DELLE ARTERIE CEREBRALI
(
002.434
)
9.
ANEURISMA TORACICO SENZA MENZIONE
DI ROTTURA
(
002.441.4
)
10.
ANEURISMA ADDOMINALE SENZA MENZIONE DI ROTTURA
(
002.441.4
)
11.
ANEURISMA TORACOADDOMINALE SENZA MENZIONE DI ROTTURA
(
002.441.7
)
12.
ANEURISMA AORTICO DI SEDE NON SPECIFICATA SENZA MENZIONE DI ROTTURA
(
002.441.9
)
13.
ALTRI ANEURISMI
(
002.
442
)
14.
EMBOLIA E TROMBOSI ARTERIOSE
(
002.444
)
15.
FISTOLA ARTEROVENOSA ACQUISITA
(
002.447.0
)
16.
STENOSI DI ARTERIA
(
002.447.1
)
2
La validità dell'attestato di esenzione è in funzione della durata del trattamento di disassuefazio
ne o del p
e
riodo in
Comunità di recupero:
3
Limitatamente ai primi tre anni di vita
4
Si ritiene utile riportare esempi di modalita' oper
ative, individuate da alcune regioni, in merito al termine di v
a
lidita'
dell'attestato per tale condizione:
-
cinque anni dalla data di prima diagnosi della patologia neoplastica. Alla scadenza di tale periodo
gli uffici del distre
t-
to potranno rinnovare ta
le attestato sulla base della certificazione rilasciata dal centro pubblico che ha in cura il so
g-
getto, attestante la necessita' di ulteriore monitoraggio clinico e/o di ulteriori esami strumentali
o di l
a
boratorio per il
follow up;
-
dieci anni dalla data
di prima diagnosi della patologia neoplastica. Oltre il decimo anno l'esenzione viene eventua
l-
mente confermata previa certificazione da parte del centro oncologico di riferimento dipartimentale
e le prestazioni in
esenzione saranno quelle previste da prot
ocolli specifici concordati con il medico di medicina gen
e
rale;
-
durata illimitata in relazione a criteri clinici riguardanti la specifica patologia, la particolare
forma clinica e la rispo
n-
denza alla terapia.
4
17.
TROMBOSI DELLA VENA PORTA
(
002.452
)
18.
EMBOLIA E TROMBOSI DI ALTRE VENE (Escluso .453.0 Si
n
drome di Budd Chiari)
(
002.453
)
19.
ANOMALIE DEL
BULBO CARDIACO E ANOMALIE DEL SETTO CARDIACO
(
002.745
)
20.
ALTRE MALFORMAZIONI DEL CUORE
(
002.746
)
21.
ALTRE ANOMALIE CONGENITE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
(
002.747
)
Per le restanti
condizioni cliniche o forme morbose
presenti nell
’allegato
è prevista
una durata
dell’
esenzione
illimitata
.
Suggerimenti operativi
Ferma
restando la validità degli indirizzi
applicativi
adottati dalle singole Regioni, di seguito si r
i-
portano alcune consider
a
zioni operative
.
a) p
atologie con validità
dell’attestato
limitata nel te
mpo
Al fine di evitare al
cittadino
eventuali disagi economici
,
sarà
opportuno che
la
visita sp
e
cialistica
,
finalizzata al rilascio della
certificazione per il rinnovo dell’attestato di esenzi
o
ne
,
sia eseguita
entro il periodo di
validità dell’esenzione
stessa,
in
mo
do che
la prestazione, considerata
quale
visita di controllo” (cod. 89.01)
, non venga
assoggettata al pagamento della quota di partecip
a-
zione.
I
prescrittori
cureranno i tempi di
esec
u
zione di
tale prestazione
facendo
la
coi
ncidere
con
una d
elle visite
di follow up
clinico
,
in modo da prevenire
la moltiplicazione degli accessi alle stru
t-
ture sanit
a
rie.
Nel corso della
visita
potrà essere effettuata una
vera e propria rivalutazione clinica e pr
o
gnostica
del paziente
che p
otrà
avere i seguent
i esiti
:
a)
la
riscontrata guarigione clinica
;
b)
il rinnovo della
certificazione
, se
la patologia
è
ancora pr
e
sente;
c)
il rilascio di certificazione
per altra patologia cronica e
invalidante, eventu
almente r
i
scontrata
, se
prevista nell’elenco alle
gato al
dm 329/99 e succ.mod.
Nei casi di cui alle lettere b) e c) le Aziende sanitarie
di residenza
rilasc
er
an
n
o agli aventi diritto
nuovi attestati con validità non inferiore a que
lla fi
s
sata dal decreto in oggetto
.
Meritano par
ticolare attenzione le
esenzio
ni
per
le
affezioni del sistema
cardiocircolatorio pass
i-
bili di
procedura interventistica
correttiva,
per le quali
si potranno avere i seguenti c
a
si:
a)
Se
non viene eseguito
alcun
intervento
,
la durata dell’esenzione rim
a
ne illimitata.
b)
Se
viene eseguito l
intervento correttivo
,
l’assistito
potrà usufruire delle prestazioni in
esenzi
o-
ne nei
3
mesi
successivi
all’intervento
;
al termine dei
3 mesi
il medico curante
(MMG
, PLS
o
specialista)
non potrà prescrivere ulteriori prestazioni in esenzione. L’assistito p
otrà però rivo
l-
gersi al
lo specialista
al fine di ottenere
:
-
il rilascio di
una
certificazione per la stessa patologia qualora
lo specialista verifichi
che
l’intervento non ha determinato la completa guari
gione clinica (esempi:
interventi di
ca
r-
diochirurgia
in età pediatrica che per la risoluzione
del difetto
necessiti
no
di più interventi
correttivi effettuati in tempi successivi; recidiva di aneurisma aortico che necessiti di ult
e-
riori procedure ecc.
; intervento di sostituzione valvolare che successivamente
necessiti di
ulteriore sostituzione valvolare
);
in questo caso l’assistito potrà chiedere alla Asl il rilascio
di un nuovo attestato
che potrà avere
durata illimitata ovvero val
ere
per i tre mesi succe
s-
sivi ad un nuovo intervento corre
t
tivo;
5
-
il rilascio d
i
una
certificazione per
un’
altra patologia cronica e invalidante, eventualmente
riscontrata, se prevista nell’elenco allegato al dm 329/99 e succ.mod. (
ad
esempio
inte
r-
vento di sostituzione valvolare a cui residua una insufficienza cardiaca in classe III
o IV
N.Y.H.A.
);
in questo caso, la Asl rilascerà un nuovo attestato, di durata
uguale a
quella pr
e-
vista dal decreto per la specifica patol
o
gia.
E’ demandata alle Regioni l’individuazione della procedura a
t
traverso la quale i medici prescrittori
potrann
o venire a conoscenza dell’esecuzione dell’intervento correttivo che determ
i
na la durata
dell’attestato.
b) p
a
tologie con validità illimitata
dell’attestato
Per i
nuovi esenti
verrà rilasciato l’at
testato con validità illimitata secondo quanto previsto d
al d
e-
creto.
Per i
soggetti
già
esenti
:
a)
nelle R
egioni in cui l’attestato di esenzione non prevede alcuna scadenza
i pazienti
ma
n
terranno
il loro at
testato con v
a
lidità illimitata
;
b)
nelle R
egioni in cui l’attestato di esenzione prevede una scadenza de
finita
,
lo stesso p
o
trà essere
rinnovato con validità illimitata
.